開示申請をされる方は、必要書類をご持参のうえ、Ｃ館１階受付窓口までお越しください。

郵送での申請を希望される方は、事前に連絡をいただき、必要事項を記入の上、書類の郵送をお願いいたします。

開示申請からお渡しまで、１ヶ月程度お時間をいただきます。

また、所定の料金を定めておりますので、予めご了承いただき、手続きをお願いいたします。

開示申請ができる方

・患者様ご本人

・患者様のお世話をしている親族及びこれに準ずる方

・患者様のご遺族

・患者様の法定代理人（親権者、後見人など）

・患者様ご本人の代理権を得た弁護士や保険会社

開示申請に必要な書類

・身分証明書とは、運転免許証、マイナンバーカード、パスポート、身体障害者手帳等で顔写真、氏名、生年月日の記載があるものです。

・患者様との関係を証明する書類は、発行から３ヶ月以内のものとします。

申請者	必要書類共通	申請者別必要書類
患者様本人	診療記録開示申請書	・身分証明書原本
患者様家族	同上	・申請者の身分証明書原本 ・委任状 ・続柄を証明する戸籍謄本等
法定代理人	同上	・申請者の身分証明書原本 ・委任状 ・法定代理人であることを証明できる書類 ・同意書原本
法律事務所 保険会社 委託会社等	同上	・申請者の身分証明書 ・委託元からの依頼書（委託会社） ・委任状 ・依頼文書

開示ができない場合

下記に掲げる事由に該当する場合には、開示請求に応じられないこともあります。予めご了承ください。

1. 患者様ご本人を含めて、開示対象者であるとの確認ができない場合。
2. 患者様への診療情報提供が当院の医療従事者を除く第三者の不利益になると考えられる場合。
3. 医学的見地から診療情報を提供することが患者様への不利益なると考えられる場合。
4. 法令で定められた保管期間を過ぎているものについては、提供できない場合があります。

　 ※他院からの診療情報提供書、各種検査治療結果は開示対象に含みません。

開示料金について

　診療記録等の開示に対し、下記の通り料金（消費税込）を請求させていただきます。

項目	料金
開示手数料	1件につき　3,300円
複写	A4　1枚につき　22円 A3　1枚につき　44円
画像CD-R	1枚　1,100円
診療記録閲覧料	1,100円 ※1時間を限度とする。

※郵送による受取りをご希望の場合は、レターパック代のご負担を別途いただきます。

開示のお問い合わせ

医療法人社団晴緑会　宮崎医療センター病院　

〒880-0003　宮崎県宮崎市高松町2-16

電話：0985-26-2800（代表番号）

担当：診療情報管理室

受付時間：月～金 8:30～17:00（土日祝祭日及び年末年始を除く）