健診のお申込み

ご希望のコース
1泊2日ドック日帰りドック脳ドック全国健康保険協会(協会けんぽ)加入の方

第１希望日

第2希望日

第3希望日

～予約申込の注意点～

■お申込みの時点では仮予約となります。5日以内に予約確定のメールを当健診センターよりご連絡させていただきます。
返信がない場合はお手数ですがお電話にてお問い合わせください。

■ご契約のない健康保険組合等にご所属の場合は全額自費でのご受診となります。ご不明点はお電話にてお問い合わせください。

■人数制限があるオプション検査をご希望の方は、第3希望までご入力、もしくはお手数ですがお電話にてお問い合わせをお願い致しま
す。カレンダーの空き状況は健診コースのみとなりオプション検査の空き状況ではありません。

■全国健康保険協会（協会けんぽ）加入の方で、日帰りドックをご希望する方は、希望コースを「全国健康保険協会（協会けんぽ）加入の
方」を選んでいただき、備考欄に「差額日帰りドック」とご入力ください。

■資料をご自宅へ郵送する関係上で、受診日10日前でお願い致します。

■胃部内視鏡検査をご希望される方はWebからの申込は出来ませんので、お手数ですがお電話にて「健診のお申込み」をお願い致します。希望される方が非常に多く、人数制限がある検査ですのでご予約をお取りできない場合がございます。ご了承ください。

1泊2日コースのみ追加検査

トレッドミル検査
（月曜日のみ）

男性腫瘍マーカーセット〔CEA、CA19-9〕

◎オプション検査：子宮がん検査、乳がん検査（超音波）は人数制限がありご予約をお取りできない場合がございます。ご了承ください。

予約情報

助成金
なしあり

あるとお答えの方→交付先は

※保険証記載の正式名称でご入力ください

保険証情報名義
本人家族

保険者番号

記号

番号

診察券番号
牛久愛知総合病院の診察券をお持ちの方は入力してください

お名前
様

フリガナ
サマ

性別
男性女性回答しない

生年月日
年

月

日

◎資料をお送り致しますので、お間違いないようお願いします。
◆郵便番号を入力すると「都道府県名」、「区市町村」が自動入力されます。

郵便番号

都道府県名

区市町村番地

建物名・部屋番号

電話番号（携帯可）

会社名（事業所名称）

お勤め先電話番号

メールアドレス
※入力間違いの場合、予約確定のメールが送れなくなりますのでお気を付けください

備考

※クリックすると「入力内容確認画面」が表示されます。

CEA	各消化器癌、肺癌、乳癌、甲状腺癌、卵巣癌
CA19-9	膵癌、胆嚢・胆管癌、卵巣癌、肝癌、胃癌、大腸癌
CA125	卵巣癌（※女性のみ）
PSA	前立腺癌（※男性のみ）
AFP	肝癌
PSA＋AFP	※男性のみ

オプション検査　※料金表はこちらをご覧ください

画像検査

その他検査

血液採取による検査

腫瘍マーカー単項目

日帰り・全国健康保険協会コースの追加検査

1泊2日コースのみ追加検査

予約情報