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1.希望日を第3希望日までご選択下さい

■第1希望日

■第2希望日

■第3希望日

◎受信後、予約係が予約状況を確認の上ご連絡致します。

2.ご希望のコースをお選び下さい

日帰りドック  1泊2日ドック  脳ドック  生活習慣病予防健診 その他健康診断

3.助成金はございますか?

ない  ある
あるとお答えの方→交付先は

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■お名前(★) ふりがな(★)
■生年月日 :
大正 昭和 平成 年 
■年齢(★)
■性別 男性 女性

5.ご住所(資料をお送り致します)

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■郵便番号(★) ◎入力例:300-1296 ◎郵便番号検索
■都道府県名(★)
■区市町村番地(★) ::
■建物名

6.ご自宅のお電話番号

■お電話番号(★)

7.お勤め先

■会社名
■お勤め先電話番号

8.Eメールアドレス

■半角英数字でご記入下さい。(★) : (例)genki@jojinkai.com

9.当センター予約係からお客様へのご連絡について

■連絡方法
Eメール
自宅電話への連絡を希望
お勤め先電話への連絡を希望 (→7.お勤め先電話番号を必ずご記入下さい。)

10.何かございましたら、メッセージをご記入下さい


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牛久愛和総合病院総合健診センター TEL029-873-4334(直通) FAX029-873-2939 牛久愛和総合病院A館3階