健診のお申込み：牛久愛和総合病院　総合健診センター

健診のお申込み

フォームの1〜10迄をご記入・選択後、このページの一番下にある送信ボタンをクリックして下さい。
メールでのお申込みの場合、返信までに数日頂く事がございます。お急ぎの場合、お電話にてご予約
下さい。オプション検査（乳がん検査・子宮がん検査・胃内視鏡検査）をご希望される場合も、お電話
にてご予約をお願い致します。お電話 ： 029-873-4334（直通）

1.希望日を第３希望日までご選択下さい

■第1希望日 ： 年 月 日
■第2希望日 ： 年 月 日
■第3希望日 ： 年 月 日
（受信後、予約係が予約状況を確認の上ご連絡致します）

2.ご希望のコースをお選び下さい

日帰りコース　 1泊2日コース　 脳ドック　 その他健康診断

3.助成金はございますか？

ない　 ある
あるとお答えの方→交付先は

4.お名前・生年月日・性別

■お名前 ： （ ふりがな ）
■生年月日 ：
大正 昭和 平成 年　 月 日
■年齢 ： 才
■性別 ： 男性 女性

5.ご住所（資料をお送り致します）

■郵便番号 ： （記入例：300-1296） ★郵便番号検索
■都道府県
■市区市町村・番地 ：
■〃（ふりがな） ：
■建物名 ：

6.ご自宅のお電話番号

■お電話番号 ：

7.お勤め先

■会社名 ：
■電話番号 ：

8.e-mailアドレス

■半角英数字でご記入下さい。 ： （例）genki@jojinkai.com
個人用 会社用

9.当センター予約係からお客様へのご連絡について

■連絡方法 ：
E-mail　 電話での連絡を希望
■ご連絡先は？ ：（電話での連絡を希望された方）
ご自宅へ　 お勤め先へ

10.何かございましたら、メッセージをご記入下さい

ボタンをクリックして下さい

　

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SSL　グローバルサインのサイトシール

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牛久愛和総合病院総合健診センター　TEL029-873-4334（直通） FAX029-873-2939 牛久愛和総合病院A館3階